Milrab - gears you there

Kunngjøring

Collapse
No announcement yet.

Kollisjonen mellom KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola TS

Collapse
X
 
  • Filter
  • Tid
  • Show
Clear All
new posts

  • Znuddel
    replied
    Nå skal generaladvokaten vurdere straffeansvar i Helge Ingstad-forliset.

    Vi returnerer vår vurdering til Vest politidistrikt innen midten av mai, skriver generaladvokat Sigrid Redse Johansen.

    https://forsvaretsforum.no/etterfors...vokaten/118159

    Leave a comment:


  • Gnist
    replied
    Opprinnelig skrevet av kilopapa Vis post

    Artig nok, á propos Just Culture, så skrev noen jeg kjenner nylig en oppgave om sikkerhetskultur i en hæravdeling, der avdelingen ikke kom spesielt godt ut på flere av punktene som utgjør en god sikkerhetskultur. Det er vel naturlig å anta at man finner tilsvarende svakheter i andre avdelinger også? Sikkert kun et spørsmål om tid før man opplever en ny ulykke som i etterkant fremstår som lett unngålig.
    Som et eksempel er kommersielle flyoperatører i EU/EØS lovpålagt å tilstrebe Just Culture som en viktig del av sikkerhetskulturen. Dette har bakgrunn i viktig læring av ulykker og hendelser gjennom år, bl.a. om hvor kritisk det er å legge til rette for pålitelig rapportering uten risiko for sanksjoner (såfremt det ikke gjelder grove regelbrudd eller grov uaktsomhet). Det gjelder å ha et robust og rettferdig system som bl.a. forsøker å ivareta menneskelige feil til en viss grad.

    Det vil riktignok ikke skje av seg selv kun fordi det står i loven, og må selvfølgelig kultiveres aktivt hos den enkelte aktør - og spesielt av ledelsen. en

    Leave a comment:


  • 88charlie
    replied
    Opprinnelig skrevet av kilopapa Vis post

    Artig nok, á propos Just Culture, så skrev noen jeg kjenner nylig en oppgave om sikkerhetskultur i en hæravdeling, der avdelingen ikke kom spesielt godt ut på flere av punktene som utgjør en god sikkerhetskultur. Det er vel naturlig å anta at man finner tilsvarende svakheter i andre avdelinger også? Sikkert kun et spørsmål om tid før man opplever en ny ulykke som i etterkant fremstår som lett unngålig.
    Gamlingen hadde noen gode regler for å oppføre seg i trafikken den gangen han lærte meg å kjøre bil. Den første var at man aldri hadde"påkjørsrett", samme hvor mye gale medtrafikantene fant på. Den andre var at man aldri skulle forvente noe som helst fornuftig av andre i trafikken og alltid være forberedt på det verste. Dette er egentlig sånt som alle lærer vil jeg tro.

    Jeg husker også en gang da jeg var VK på en M-270 og vi kjørte oss noe så inn i gamperævva fast i en snøfonn oppe i Blåtind et sted. Det var strengt tatt en uskyldig avkjøring, selv om det måtte både en bergepanser, scaniaberger og en lokal John Deer til for å få oss opp. Batterisjefen tok det hele pent men viste meg et punkt noen 100 m lenger ned i dalen hvor man ganske greit kunne se at veistykket vi kjørte oss fast i var et høl av flere meter tilfokket snø (pga sterk vind), og at raiene som markerte aksen kunne lure en til å tro at det var veigrus rett under snøen.

    Det må ikke være tvil om at mannskapet på Fregatten kunne ha unngått ulykken om de hadde tenkt litt annerledes. De andre aktørene var helt klart medvirkende men HING var den "sterke part" som burde ha hevet blikket og "stoppet i tide".

    Når det er sagt så må vi være klar over at denne saken ikke er rettslig avgjort, slik at det som kommer ut av påstander og uttalelser fra Forsvaret må tolkes i lys av dette.

    Leave a comment:


  • kilopapa
    replied
    Opprinnelig skrevet av Gnist Vis post
    Jeg har ikke fulgt saken så nøye, men slik jeg leser innlegget erkjenner hun feil på flere nivå som ofte er relevante ved hendelser generelt. Mange (de fleste?) ulykker og hendelser på tvers av ulike bransjer kan sies å ha vært unngåelige, noe som er én viktig grunn til at fagfolk har et sterkt fokus på stadig læring.

    Den dag i dag kan det se ut til at Just Culture-begrepet fortsatt savner en del forståelse her og der, over 20 år etter at det ble lansert av James Reason og deretter forsøkt praktisert av mange organisasjoner.
    Artig nok, á propos Just Culture, så skrev noen jeg kjenner nylig en oppgave om sikkerhetskultur i en hæravdeling, der avdelingen ikke kom spesielt godt ut på flere av punktene som utgjør en god sikkerhetskultur. Det er vel naturlig å anta at man finner tilsvarende svakheter i andre avdelinger også? Sikkert kun et spørsmål om tid før man opplever en ny ulykke som i etterkant fremstår som lett unngålig.

    Leave a comment:


  • M72
    replied
    Ifølge ordboken så betyr "skandale" "(noe som vekker) forargelse eller pinlig oppsikt". Jeg er ikke forarget, men jeg synes det er pinlig (og ikke så lite oppsiktsvekkende) at den sank. Den burde holdt seg flytende med den skaden den fikk under de værforholdene som var. Jeg registrerer at man fikk det travelt med midlertidige utbedringer (som etterhvert ble byttet ut med permanente løsninger) på de gjenværende fregattene. Om denne designfeilen (og resultatet av den) kvalifiserer til å bli kalt en skandale kan helt sikkert diskuteres (og det er langt fra sikkert at vi blir enige om semantikken).

    Leave a comment:


  • 88charlie
    replied
    Opprinnelig skrevet av M72 Vis post
    Det var mange som gjorde feil. Jeg mener en fregatt bør være i stand til å ikke gå på en oljetanker, uansett hvilke feil andre gjør.

    Det som har fått for liten oppmerksomhet er det faktum at fregatten faktisk sank. Mesteparten av flerren var over vannlinjen. Det at de vanntette skottene ikke var vanntette (pga hul aksling) er den virkelige skandalen.
    Dette er langt i fra en skandale.

    Hule akslinger er ikke uvanlig med de fartsytelsene det er snakk om her. Det er heller ikke uvanlig med mekanisk avlesing av vridningen på propellen, som nødvendiggjør et hull fra utsiden inn i akslingen (ala ladearmen på en AG).

    Det burde selvfølgelig ha vært en flenset kobling på akslingen, i bakkant av skottet, med en plate mellom flensene, som sørget for at ting var tett.

    Såvidt jeg har lest meg frem til ble det utført en fyllingstest hvor tettheten i skottet ble testet ved å fylle rommet aktenfor med vann. Om dette ble gjort med installert aksling er usikkert, men den fleksible koblingen på akslingen, foran skottet, kan da ha vært så ny at den holdt tett, noe den beviselig ikke klarte etter mange års drift. Uansett så var testen designet for å avsløre slike designfeil, noe den dessverre ikke klarte.

    Verftet gjorde helt klart en feil men jeg ville ikke kalt det en skandale.

    Leave a comment:


  • M72
    replied
    Det var mange som gjorde feil. Jeg mener en fregatt bør være i stand til å ikke gå på en oljetanker, uansett hvilke feil andre gjør.

    Det som har fått for liten oppmerksomhet er det faktum at fregatten faktisk sank. Mesteparten av flerren var over vannlinjen. Det at de vanntette skottene ikke var vanntette (pga hul aksling) er den virkelige skandalen.

    Leave a comment:


  • Gnist
    replied
    Jeg har ikke fulgt saken så nøye, men slik jeg leser innlegget erkjenner hun feil på flere nivå som ofte er relevante ved hendelser generelt. Mange (de fleste?) ulykker og hendelser på tvers av ulike bransjer kan sies å ha vært unngåelige, noe som er én viktig grunn til at fagfolk har et sterkt fokus på stadig læring.

    Den dag i dag kan det se ut til at Just Culture-begrepet fortsatt savner en del forståelse her og der, over 20 år etter at det ble lansert av James Reason og deretter forsøkt praktisert av mange organisasjoner.

    Leave a comment:


  • 88charlie
    replied
    Opprinnelig skrevet av yamaha Vis post
    Bra og bra.

    "Vi kastet bort ørten milliarder av fellesskapets midler, men pytt pytt, det kunne jo ha vært krig, og da hadde vi nok ikke kommet på andreplass".

    Bunnlinjen er uansett at man klarte å kræsje i en oljetanker i en fjord. Smak på de ordene.

    Var dette nødvending? Nei.
    Kunne det ha vært unngått? Ja.

    Hvis man ikke evner å erkjenne dette, men heller klager over media sin dekning, så er det noe galt fatt.
    Joda. Det er ufattelig klønete det de klarte.

    Men opp gjennom historien har forsvaret ganske mye tap av utstyr som ikke fikk samme mediedekning og syndebukkjag.

    Vi gikk fra 72 til 54 (eller sådär) F-16. Har ikke tallene men en god del var ulykker.

    Herc’en som traff Kebnekaise.

    Leo i myra

    Men som sagt. De hadde selv mulighet til å unngå ulykken og feilet.

    Leave a comment:


  • yamaha
    replied
    Bra og bra.

    "Vi kastet bort ørten milliarder av fellesskapets midler, men pytt pytt, det kunne jo ha vært krig, og da hadde vi nok ikke kommet på andreplass".

    Bunnlinjen er uansett at man klarte å kræsje i en oljetanker i en fjord. Smak på de ordene.

    Var dette nødvending? Nei.
    Kunne det ha vært unngått? Ja.

    Hvis man ikke evner å erkjenne dette, men heller klager over media sin dekning, så er det noe galt fatt.

    Leave a comment:


  • 88charlie
    replied
    Opprinnelig skrevet av Znuddel Vis post
    Tidligere operasjonsoffiser på HING langer ut mot journalister.

    https://www.dn.no/innlegg/knm-helge-...okk/2-1-781111
    Bra artikkel, spesielt biten om journalister. Det skal nevnes at også endel politikere burde latt være å kommentere bergingskostnadene før de hadde satt seg inn i saken.

    Leave a comment:


  • Znuddel
    replied
    Tidligere operasjonsoffiser på HING langer ut mot journalister.

    https://www.dn.no/innlegg/knm-helge-...okk/2-1-781111

    Leave a comment:


  • Rittmester
    replied
    HELGE INGSTAD: Det er i dag fire personer med status som mistenkt i saken etter Helge Ingstad-ulykken. Det gjelder losen og kapteinen på tankskipet Sola, vaktsjefen på KNM Helge Ingstad og operatøren ved trafikksentralen på Fedje.

    ​– Politiet vil oversende saken til generaladvokaten for uttalelse. Dette vil skje trolig i løpet av neste uke, sier politiadvokat Ole Bjørn Mevatne til Forsvarets forum torsdag.

    Leave a comment:


  • Feltposten
    replied
    «Helge Ingstad» blir skrapmetall

    Forsvaret skal selge vraket av den havarerte fregatten «KNM Helge Ingstad» som skrapmetall, skriver Forsvarets forum. I fjor ble det kjent at det koster for mye å reparere fregatten som kolliderte med oljetankeren «Sola TS» utenfor Bergen i 2018.

    Les mer...

    Leave a comment:


  • Feltposten
    replied
    Helge Ingstad-etterforskning ennå ikke klar: Vurderer straff mot Kystverket og Forsvaret



    Les mer...

    Leave a comment:


  • Feltposten
    replied
    Undervurderte Helge Ingstad-berging

    Forsvaret undervurderte kompleksiteten i bergingsaksjonen etter Helge Ingstad-havariet. Det bidrog til at kostnadane blei høge, ifølge fersk granskingsrapport frå konsulentselskapet PWC. Fregatten kosta i overkant 765 millionar kroner å heva.

    Les mer...

    Leave a comment:


  • Feltposten
    replied
    Rapport: Ansatte i Forsvaret visste om «sikkerhetskritiske» problemer på Helge Ingstad



    Les mer...

    Leave a comment:


  • Feltposten
    replied
    Rapport om bergingsoperasjonen rundt KNM Helge Ingstad

    Stortinget ba tidligere i år regjeringen sette i gang en ekstern og uavhengig gjennomgang av bergingsoperasjonen etter fregattulykken 8. november 2018. Forsvarsdepartementet ba PricewaterhouseCoopers (PwC) om å gjennomføre den uavhengige gjennomgangen. PwC la frem sin rapport for Stortinget og forsvarsministeren i dag.

    Les mer...

    Leave a comment:


  • Znuddel
    replied
    Ref. rapporten.

    Debattinnlegg på bt.no:

    Den er flott fordi den inneholder mange ypperlige beskrivelser og analyser. Den er foruroligende fordi den unnlater å identifisere to av de viktigste årsakene til ulykken:

    Kommisjonen vektlegger at hovedårsaken til ulykken var at offiserene på HING ikke oppdaget tankskipet i tide. Dette er en nødvendig del av forklaringen, men den er ikke tilstrekkelig. Rapporten viser at HI ble oppmerksom på tankskipet i god nok tid til å styre unna, men valgte å la være fordi de ikke visste at de hadde rent farvann på styrbord side.

    Det er altså kun én direkte årsak til at kollisjonen ikke ble unngått: I de siste kritiske minuttene før ulykken hadde brooffiserene på HING ikke en klar forståelse av sin egen posisjon.

    Derfor foretok de heller ikke de unnamanøvreringer som var mulige, nødvendige og som loven pålegger. Det faktum at de heller ikke senket farten da de ble klar over at det var fare på ferde, førte til at de ikke hadde tid til å orientere seg om hvor de var, slik at de kunne foreta de korrekte og nødvendige kursendringer. Disse to forholdene vektlegges overhodet ikke i rapporten.
    At offiserer med utilstrekkelig opplæring gjør en slik feil i en oppjaget situasjon, er forståelig. At de som undersøker ulykken, og har svært godt tid, gjør samme feilen, er ganske ubegripelig.

    Det er vanskelig å forstå hvorfor Havarikommisjonen har begått en så alvorlig bommert, men rapporten gir to indikatorer på hva som har gått feil. Den første er at kommisjonens analyse av denne delen av hendelsen i overveiende grad baserer seg på en teoretisk rapport utferdiget av tre akademikere ved BI og Oslo Met sin «Business School».
    https://www.bt.no/btmeninger/debatt/...elge-ingstad-u

    Leave a comment:


  • Kystvaktmann
    replied
    Fordelen med sivil bygd: Barentshavklassen har VDR.

    Leave a comment:


  • Eeo
    replied
    Opprinnelig skrevet av hvlt Vis post
    En ting jeg lurer på: Her er daglig (jeg vet ikke akkurat hva hyppigheten, men jeg antar den er vel så tett som til Slagentangen-raffineriet der jeg ser tankere inn og ut daglig) tankere på vei inn og ut til Stureterminalen, hvor de må inn av og ut av eller krysse en tett beferdet (men temmelig bred) lei. For det første, hvorfor varsles ikke alle fartøyer i leia når tankere (som man vet har meget begrenset manøvreringsevnr) er på vei ut fra eller inn til terminalen? For det andre, hvis det ikke skjer, er det jo naturlig å ha helt spesiell årvåkenhet når man skal passere et slikt sted og ikke holde en fart på 17 knop i mørket samtidig som man driver navigasjonsopplæring. Min egen erfaring fra bilkjøring og fritidsbåt (meget liten sådan, 17 fot) er at straks du er i tvil om noe eller det er noe uavklart situasjon er både det naturlige og det fornuftige å senke farten, så du får mer tid til å vurdere situasjonen. I 17 knop skjer ting fort. En fregatt kan senke farten svært rask (i motsetning til en supertanker). Hvorfor senket ikke VS straks farten da oppkall fra Sola TS kom som i hvert fall tydet på at her var det ugler i mosen?
    1. Det varsles fra fartøy når de skal gå fra kai til VTS. VTS bør varsle videre til alle fartøy, men gidder som oftest ikke da de går ut fra at alle som er ute på fjorden følger med på VHFen sin. Det eksisterer for øvrig et ordtak om "assumptions" og "fuckups"...

    2. Ad. årvåkenhet: Jo, en skulle jo tro det.

    3. VS HING var jo ikke i tvil om hvem han snakket med - han var overbevist om at det var en av de tre motgående fartøyene lenger øst i leia han snakket med på VHF. Dette var han overbevist om frem til meget kort tid før det smalt. Disse tre motgående fartøyene hadde han jo kontroll på og ingen grunn til å slakke av på farten for. Jeg vil tro at når han innså hva som holdt på å skje så vil du ikke slakke av på farten, da det er alt for seint. Han forsøkte tross alt unnamanøver, men det var desverre "too little too late".

    Havarikommisjonen etablerte for øvrig i rapporten at HING hadde måtte iverksette en "crash stop" seinest 68 sekunder før det smalt for å rekke å stoppe opp og ta av siget før det smalt. Når det ble oppdaget på HING at de var på vei mot en tanker var de gått forbi "point of no return" for både "crash stop" og unnamanøver.



    Opprinnelig skrevet av M72 Vis post

    En annen ting HING manglet var Voyage Data Recorder.
    Anskaffelse av VDR til flere av Sjøforsvarets fartøy var et prosjekt fra 2009/2010 (P6005). Dette prosjektet kokte bort i kålen. Etter en ulykke i 2013 anbefalte undersøkelsesmyndigheten i 2015 Forsvaret å anskaffe VDR.
    Stemmer. Var et prosjekt på gang, men det ble ikke videreført av FD fordi det var ikke penger tilgjengelig.

    For øvrig var ulykken i 2013 KV Andenes som grunnstøtte på Rødbergodden i Nord-Norge.

    Leave a comment:


  • M72
    replied
    Det virker ikke som om man var i tvil på HING. Lysene til styrbord var et stasjonært objekt ved Sture, man ble bedt om å vike til styrbord fra et av de tre andre motgående fartøyene. Dette stemmer veldig godt med det HING sa på radioen, man ville ikke gå mot styrbord før man hadde passert "blokkene"/"plattformen" til styrbord (og man ville da fremdeles ha god klaring til de 3 motgående fartøyene).
    Dersom man hadde tatt seg tid til å sjekke AIS for de andre fartøyene kunne man avklart dette, men når man har kontroll så er det ikke nødvendig.

    Leave a comment:


  • hvlt
    replied
    Opprinnelig skrevet av M72 Vis post

    VS trodde han kommuniserte med et av de 3 nordgående fartøyene, ikke at et fartøy som var på vei ut fra Stureterminalen. Dvs. han hadde ingen grunn til å senke farten.
    Sola TS meldte på VHF til Fedje at de var på vei ut av Sture. Dette ble ikke oppfattet av HING.
    Det er forskjell på å tro og å vite. Han/hun fikk et litt rart oppkall fra et for ham/henne ukjent fartøy som tydet på at et eller annet ikke var som det skulle. Burde ikke det være grunn til straks å senke farten? Med lavere fart vinner man tid til å vurdere hva som egentlig foregår.

    En annen sak er det jeg får fra folk med erfaring fra handelsflåten: En navigasjonsoffiser på en fregatt har sannsynligvis tilbragt mye mindre tid på broen på et skip enn hvilken som helst annenstyrmann i handelsflåten. Og det er ikke annenstyrmannen som driver praktisk navigasjonsopplæring av kadetter, det er overstyrmannen eller kanskje førstestyrmannen.

    Leave a comment:


  • M72
    replied
    Opprinnelig skrevet av Znuddel Vis post
    Hadde vært interessant å hatt en "cockpit voice recorder" på broen.
    En annen ting HING manglet var Voyage Data Recorder.
    Anskaffelse av VDR til flere av Sjøforsvarets fartøy var et prosjekt fra 2009/2010 (P6005). Dette prosjektet kokte bort i kålen. Etter en ulykke i 2013 anbefalte undersøkelsesmyndigheten i 2015 Forsvaret å anskaffe VDR.

    Opprinnelig skrevet av Havarikommisjonen
    KNM Helge Ingstad hadde ikke VDR, og det finnes følgelig ikke opptak av kommunikasjon mellom brobesetningsmedlemmene på KNM Helge Ingstad. [...] Dersom VDR-data fra KNM Helge Ingstad hadde vært tilgjengelig, ville dette gitt Havarikommisjonen unike data til å dokumentere et mer eksakt hendelsesforløp, samt å bedre forstå situasjonen om bord på fregatten.

    Leave a comment:


  • M72
    replied
    Opprinnelig skrevet av hvlt Vis post
    En ting jeg lurer på: Her er daglig (jeg vet ikke akkurat hva hyppigheten, men jeg antar den er vel så tett som til Slagentangen-raffineriet der jeg ser tankere inn og ut daglig) tankere på vei inn og ut til Stureterminalen, hvor de må inn av og ut av eller krysse en tett beferdet (men temmelig bred) lei. For det første, hvorfor varsles ikke alle fartøyer i leia når tankere (som man vet har meget begrenset manøvreringsevnr) er på vei ut fra eller inn til terminalen? For det andre, hvis det ikke skjer, er det jo naturlig å ha helt spesiell årvåkenhet når man skal passere et slikt sted og ikke holde en fart på 17 knop i mørket samtidig som man driver navigasjonsopplæring. Min egen erfaring fra bilkjøring og fritidsbåt (meget liten sådan, 17 fot) er at straks du er i tvil om noe eller det er noe uavklart situasjon er både det naturlige og det fornuftige å senke farten, så du får mer tid til å vurdere situasjonen. I 17 knop skjer ting fort. En fregatt kan senke farten svært rask (i motsetning til en supertanker). Hvorfor senket ikke VS straks farten da oppkall fra Sola TS kom som i hvert fall tydet på at her var det ugler i mosen?
    VS trodde han kommuniserte med et av de 3 nordgående fartøyene, ikke at et fartøy som var på vei ut fra Stureterminalen. Dvs. han hadde ingen grunn til å senke farten.
    Sola TS meldte på VHF til Fedje at de var på vei ut av Sture. Dette ble ikke oppfattet av HING.

    Leave a comment:


  • Znuddel
    replied
    Hadde vært interessant å hatt en "cockpit voice recorder" på broen.

    Leave a comment:


  • hvlt
    replied
    En ting jeg lurer på: Her er daglig (jeg vet ikke akkurat hva hyppigheten, men jeg antar den er vel så tett som til Slagentangen-raffineriet der jeg ser tankere inn og ut daglig) tankere på vei inn og ut til Stureterminalen, hvor de må inn av og ut av eller krysse en tett beferdet (men temmelig bred) lei. For det første, hvorfor varsles ikke alle fartøyer i leia når tankere (som man vet har meget begrenset manøvreringsevnr) er på vei ut fra eller inn til terminalen? For det andre, hvis det ikke skjer, er det jo naturlig å ha helt spesiell årvåkenhet når man skal passere et slikt sted og ikke holde en fart på 17 knop i mørket samtidig som man driver navigasjonsopplæring. Min egen erfaring fra bilkjøring og fritidsbåt (meget liten sådan, 17 fot) er at straks du er i tvil om noe eller det er noe uavklart situasjon er både det naturlige og det fornuftige å senke farten, så du får mer tid til å vurdere situasjonen. I 17 knop skjer ting fort. En fregatt kan senke farten svært rask (i motsetning til en supertanker). Hvorfor senket ikke VS straks farten da oppkall fra Sola TS kom som i hvert fall tydet på at her var det ugler i mosen?

    Leave a comment:


  • Rittmester
    replied
    Veldig bra, Eeo . Takk skal du ha for analysen.

    For min egen del kan jeg bare legge til at jeg fikk lettere sjokk da jeg hørte den famøse samtalen mellom Fedje og skipene, som hørtes ut som sindige fiskere som pratet løst og fast om vær og vind. Dersom flygeledere og flykapteiner hadde kommunisert på samme måte, hadde jeg aldri turt å sette min ben i et fly.

    Leave a comment:


  • Eeo
    replied
    Slik jeg leser rapporten er det en god miks av fuckups langs hele fjøla som har bidratt til denne hendelsen, der både Sola TS, Fedje, og ikke minst KNM Helge Ingstad (HING) får passet sitt påskrevet. Her er de jeg etter å ha lest rapporten fra perm til perm mener er de fuckupene som bidro sterkest til denne katastrofen:

    Fuckup 1: Fedje VTS "glemmer" å plotte HING på radartrackeren sin når HING melder seg inn til VTS, noe som medfører at man en tid senere ikke evner å positivt identifisere den ukjente radarkontakten som HING før etter det har smelt. Dette er en direkte medvirkende årsak til kollisjonen, og totalsvikt fra Fedje sin side.

    Fuckup 2: Broteamet på HING, og da spesielt Vaktsjef (VS) sin håndtering av hele situasjonen. Det var "tasking overload" på VS HING, da han skal ha ansvar for sikker navigasjon, opplæringsansvar på VSuO, og være sikkerhetskontrollør for VSuO og VAuO. Dette stjeler fokus og oppmerksomhet bort fra sikker navigasjon, og medfører at det blir mindre kapasitet tilgjengelig til å være nysgjerrig og kritisk til informasjonen som presenteres. At det var designfeil på bro på HING i form av at VS ikke hadde eget ECDIS-display tilgjengelig så han kunne sjekke radar og AIS selv, men var avhengig av Vaktsjefens assistent sin EDCIS (som var distrahert av opplæring av nytt personell på denne) hjelper ikke på situasjonen, og fører til at HING ikke bruker AIS og radar i den grad det bør forventes. VS ser et opplyst objekt langs kai under overleveringen (som finner sted rett før kollisjonen), og går ut fra at det han har fått overlevert (det var en plattform eller noe lignende statisk alongside Sture, og at dette ikke var en trussel for sikker navigasjon for HING). Denne feiloppfattelsen var hos VS HING frem til etter "point of no return". Som M72 sier: Confirmation bias.

    Fuckup 3: Sola TS går fra kai og lar dekksbelysningen stå på slik at besetningen får fullføre sjøsikring på dekk, og samtidig lyser opp skuta så den går i ett med landinstallasjonen på Sture. Dette medfører at HING feilidentifiserer Sola TS som en plattform, kai eller lignende statisk objekt ved Sture, og medfører den infamøse sambandschatteren om at de ikke kan gå lenger styrbord for da går de på grunn. Selv Havarikommisjonen som vet hva de skal se etter på undersøkelsesseilasen på RAMU sliter med å plukke opp navigasjonslanternene i det sterkt opplyste fartøyet, som de korrekt påpeker at HING nok ikke ville sett direkte på all den tid de 1) har identifisert det som et statisk objekt som ikke påvirker seilasen, og 2) prøver å beholde nattsynet sitt.

    Fuckup 4: Direkte elendige sambandsprosedyrer fra alle involverte parter!! Dette er etter min mening en direkte medvirkende årsak til denne hendelsen. Det ble ikke brukt markørord, det var en gjengs feiloppfatning hos alle parter (unntatt på HING, som var falskt selvsikre på egen kontroll på situasjonen) at alle har kontroll på hverandre og alle følger med på AIS.

    Dette blir spekulasjon, men jeg anser det som kvalifisert spekulasjon basert på egen sjøerfaring: Dersom losen på Sola TS hadde brukt sambandsprosedyrer med markørord istedet for folkelig chatter, og brukt tre sekunder lenger på å gi opplysende informasjon i det initielle oppkallet er det etter min mening sannsynlig at VS HING hadde forstått at han snakket ikke med en av de tre motkommende fartøyene øst i leden, men med tankskipet som var på vei ut fra kai, og dermed tatt grep for å unngå kollisjon. Losen kunne og, som Havarikommisjonen påpeker, sendt ut et spisset generelt oppkall mens han venter på at Fedje unfucker seg selv (se fuckup 1). Eksempelvis "Sydgående fartøy nord av Stureterminalen, dette er tankskipet Sola TS på vei ut fra Sture. Du stevner inn i fare. Tørn styrbord umiddelbart for å unngå kollisjon."

    Havarikommisjonen har etablert i rapporten at "point of no return" var 38 sekunder(!) før sammentreff, og at HING ville klart å unnamanøvrere frem til dette punktet. Initielt oppkall til Fedje VTS om denne sørgående kontakten fant sted mer enn tre minutter før kollisjonen, men Fedje bruker 2.5 minutter på å resonere seg frem til at det kanskje kan være HING. Etter dette etablerer Sola comms med HING som svarer umiddelbart på oppkall, litt over ett minutt før kollisjon, og kommer med folkelig chatter som HING feiltolker som at kommer fra en av de motgående fartøyene i sørøst som de har positiv kontroll på. Igjen, jeg mener at skikkelig sambandsprosedyre og litt mer informasjon i dette initielt oppkallet kunne forhindret hele kollisjonen.

    Det er selvsagt jævlig lett å være etterpåklok når man har fasiten i hånd, men dette er en situasjon som kunne vært unngått, og det gjør det hele så tragisk. Det eneste gode som kom ut fra denne katastrofen er at ingen mistet livet eller ble alvorlig skadd. Når det først skulle gå til helvete gikk det så bra som det kunne gå.

    M72: Operasjonsrommet har slik jeg har forstått det teknisk mulighet til å bistå bro med å overvåke farvannet rundt fartøyet og bistå. Hvorfor de ikke gjorde det aner jeg ikke.

    Leave a comment:


  • M72
    replied
    Dersom man praktiserer det man har trent kan man over tid bygge seg opp erfaring.

    Rotårsaken til ulykken var en feilaktig situasjonsforståelse på broen på HING (dvs at Sola TS var et stasjonært lysende objekt på Stureterminalen). Denne evnet man ikke å korrigere før rett før det smalt (som forklares med bl.a. confirmation bias). Rapporten mener at noen med mer erfaring ville hatt større forutsetninger for å oppfatte situasjonen korrekt.

    Rormannen på HING oppfattet at Sola TS var et fartøy i bevegelse før resten av broteamet. Han ga ikke beskjed om dette til de andre fordi han antok at disse også hadde oppfattet dette (assumption is the mother of all fuckups?). Bl.a. at vaktsjef og assistent kunne se dette på AIS/radar.

    Ifølge DNV GL var ventilasjonssystemet på broen så støyende at det ville gjøre vanlig muntlig kommunikasjon på broen vanskeligere. Dette kan også ha bidratt til at rormannen ikke oppfattet at vaktsjef (+VSA, VSuO, VAuO) hadde en annen situasjonsforståelse enn han.

    Det virker som om informasjonsdelingen/kommunikasjonen og samarbeidet på broen ikke har vært spesielt god, der de vernepliktige på broen har hatt tiltro til at vaktsjef har hatt full kontroll («jeg gjør det vaktsjefen sier jeg skal gjøre,» «jeg følger ikke med på det, for det er ikke min jobb,» «jeg har ikke den kompetansen som offiserene har»).

    Opprinnelig skrevet av Havarikommisjonen
    Disse forskjellene innad i broteamet med hensyn til kompetanse, fartstid, oppgaver og ansvar kan lett bli faktorer som hindrer kommunikasjon og samarbeid i gruppen. Et mer homogent og samkjørt broteam ville hatt større mulighet for å oppdage tankskipet litt tidligere. [...] På Helge Ingstad ble VS alene om å oppdage og korrigere dette, da de andre på teamet ikke var erfarne nok til å gjøre slike vurderinger.
    Opprinnelig skrevet av DNV GL om Sjøforsvarets sikkerhetskultur
    - Kulturen er preget av en gjensidig tillit til og tro på hverandres kunnskaper, ferdigheter og evner til å utføre jobben på en god og trygg måte.
    - Kulturen preges av en grunnleggende antakelse om at «Vi har full kontroll». Etter DNV GLs vurdering kan dette føre til mangel på nødvendig samarbeid og involvering under operasjon. I dette ligger det at man kan ha for stor tillit til at andre gjør jobben sin feilfritt, noe som ikke kan sies å være helt realistisk.
    Opprinnelig skrevet av Havarikommisjonen
    Havarikommisjonen mener at brobesetningens opplevelse av kontroll i situasjonen, kan ha medvirket til at de senket skuldrene for mye og i for liten grad var årvåkne og sensitive overfor svake signaler om fare. I VS tilfelle kan dette ha bidratt til at VS i mindre grad brukte radar for å sikre seilasen.
    Jeg synes det er rart at man ikke har noen en annen plass enn på broen (f.eks. operasjonsrommet?) som kun følger med på ECDIS/AIS/radarer og markerer evt trusler for dem på broen.

    Leave a comment:

Annonse i emne

Collapse

Fremhevede emner

Collapse
 

Forsvarets spesialstyrker rekrutterer

Bli en del av spesialstyrkene

Forsvarets spesialstyrker består av spesielt utvalgt personell som er i stand til å gjennomføre ukonvensjonelle og krevende operasjoner i alle slags omgivelser.Forsvarets spesialkommando og Marinejegerkommandoen har tidligere tilhørt henholdsvis Hæren og Sjøforsvaret og er nå samlet i én felles driftsenhet, ledet av Forsvarets Spesialstyrker Stab (FSST) i...
 

Roller i Geværlaget

Mulig jeg er dårlig på å lete, men jeg syns nå tross alt jeg har prøvd...

Hvor finner man en oversikt over hvilke roller hver enkelt soldat i geværlaget har?
Som; hvem bærer M72, Sankit, Samband, osv osv..
Nyere materiell fra Hæren og til dels også HV er i stor grad basert på LMG/Minimi, og da blir jo alt bare rot for et lag med MG
 

Sikkerhetsloven


(Illustrasjonsfoto: Denne posten er ikke gradert.)


Vi fikk ny sikkerhetslov 1.januar 2019: https://www.nsm.stat.no/publikasjone....-januar-2019/


Det ble utgitt en serie veileder utover høsten i fjor: https://www.nsm.stat.no/publikasjone.../veiledninger/...
 

Varsler flere øvingsdøgn for soldater i Heimevernet

Generalmajor Elisabeth Michelsen bruker sitt økte budsjett til å øke antall øvingsdøgn, både for mannskap og befal, dvs. seks øvingsdøgn for mannskap og ni for befal.

Håper dette er starten på noe vedvarende.

https://www.bt.no/innenriks/i/VbMPp3...-i-heimevernet
 

UD 2-1 Forsvarets sikkerhetsbestemmelser for landmilitær virksomhet

UD 2-1 Forsvarets sikkerhetsbestemmelser for landmilitær virksomhet har kommet ut med en ny utgave:

https://forsvaret.no/fakta_/ForsvaretDocuments/UD%202-1%20(norsk).pdf

...
 

Mentorordning i Heimevernet

Hei,

Jeg står i stilling som troppssjef i Heimevernet. Min militære bakgrunn har jeg fra Befalsskolen for Feltartilleriet med påfølgende tjeneste som kanonkommandør. 13 år etter at jeg leverte inn vinklene ble jeg kalt inn til Heimevernet, kledd opp og satt i stilling som NK tropp i et ungt og uerfarent Heimevernsområde. Året etter ble jeg troppssjef og startet på kursrekka, og siden...
 

Informasjon: Militære studier med fordypning i ledelse (bachelor)

Militære studier med fordypning i ledelse (bachelor)

Forsvaret tilbyr flere utdannelsesretninger som alle fører frem til en bachelor, og gir rett til yrkestilsetting som offiser.

For tiden dreier det seg om disse:

- Militær logistikk
- Marineingeniør maskin
- Marineingeniør elektro
- Marineingeniør våpensystemer, elektronikk og data
-...
 

Troppssersjant

Hei!

Blitt tildelt troppssjersant, har fått info om dette.
Jeg er også sersjant, tatt lagfører kurs og grunnkurs lederskap, men hvordan blir nå mtp implementering av det nye OR systemet, noen som vet dette? Forblir jeg sersjant?
 

NSM: Årlig risikovurdering


Ole Gunnar Onsøien
NTB scanpix

– Betydelig risiko for spionasje, sabotasje og terror


Nasjonal sikkerhetsmyndighet (NSM) med ny, nedslående vurdering av IKT-trusselbildet i Norge.

– Både store og små virksomheter i offentlig og privat sektor er utsatt. Den grunnleggende sikkerheten er ikke på plass, sier direktør Kjetil Nilsen i Nasjonal sikkerhetsmyndighet...

Donasjoner

Collapse
Working...
X